| 予 約 日 | 平 成 年 日 （ 曜日） | ||||
| 人 数 | 大 人 名 | 女 性 名 | 子 供 名 （年 齢 ） | ||
| 釣 り 種 類 | 湾 内 釣 り （ ） | 沖 釣 り （ ） | ジ ギ ン グ （ ） | ケ ン ケ ン （ ） | |
| 出船予定時間 | 午前便 （ ） 時 分 出船 | 午後便 （ ） 時 分 出船 | |||
| 貸 し 竿 | 有 （ ） | 無 （ ）・・・ 本 必 要 | |||
| え さ | 有 （ ） | 無 （ ）・・・ 人 分 必 要 | |||
| ライフジャケット | 有 （ ） | 無 （ ）・・・ 着 必 要 | |||
| ふ り が な 代 表 者 氏 名 |
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| 郵 便 番 号 | 〒 − | ||||
| 住 所 番地まで |
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| 電 話 番 号 | |||||
| 携 帯 番 号 | |||||
| 備 考 欄 | |||||
| 申 し 込 み 日 | 平 成 年 日 （ 曜日） | ||||